1인가구 동아리 활동 지원신청서(그룹)

동아리명								동아리 구성일
동아리 대표자	성 명
	주 소
	연락처							E-mail
동아리 소 개
동아리 회 원	이름			성별		생년월일				1인가구 여부			비고
동아리 활동 분야 (복수체크 가능)	문화관람 영화/공연		여행/캠핑		나눔(봉사)		커피/차모임				공방원데이			독서/인문학 토론
	운동(스포츠)		등산		외국어공부		기타(없으면 직접 작성)
활동 주기	□ 주 1회 □ 주 2~3회 □ 월 1회 □ 월 2회 □ 기타( )
2024년 동아리 참여 여부	□ 신규 □ 기존 ※ 주민등록상 1인 가구일때만 신청 가능합니다(동아리 회원 등본 제출).
타기관(중앙정부, 지방자치단체, 공공기관 등)에서 동일 유사사업(모임, 동아리 활동지원 등)으로 활동비를 현재 지원받고 있다면 체크해 주세요.									□ 지원 받지않음 □ 지원 받음 (기관명 : )
첨부서류	활동계획서 1부. 개인정보 수집 동의서 1부. 동아리 구성원 등본.
위와 같이 정읍시가족센터 1인가구 동아리 활동을 신청합니다. 2025년 월 일 동아리 대표자 (서명) 정읍시가족센터장 귀하

1인가구 동아리 활동 계획서

동아리명				활동주제
목적 (모임을 통해 이루고 싶은 것)		⚫ (예시1) 타지에서 온 직장인들의 동네친구 만들기 ⚫ ⚫
목표 (이루기 위해 하는 활동)		⚫ (예시) 한 달에 1번 이상 만남 ⚫ ⚫
연번	활동일	활동 장소	활동 내용 및 수행방법		참여 인원	예산 (지원금, 자부담)
예시	5.22(수)	투썸플레이스	·안부 인사, 금년 활동 계획논의 ·지원:75,000원,자부담:25,000원		5명	100,000원 (지원금액, 자부담액)
1
2
3
4
5
6
7

※ 금액은 자부담 활동이 있을 시 기재, 자부담 활동이 없을 시 미기재 가능합니다.

※ 상기일정을 변경하는 경우, 담당자에게 사전 안내해 주시기를 부탁드립니다.

[ 개인정보 수집‧활용 동의서 ]

☐ 관리부서 : 정읍시가족센터 상담사례관리2팀

☐ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

□ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

구분	항 목	목 적
1	성명, 생년월일, 주소, 직장/학교소재지	․ 본인식별 절차에 이용
2	연락처(핸드폰 번호, e-mail 포함)	․ 공지사항, 지원관련 정보제공 등
3	사진	․ 결과보고 활용 등

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용 및 보유기간	․ 해당 사업 종료 후 3년

1. 귀하께서는 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

2. 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부하실 경우 2024년 1인가구 동아리 활동 신청 접수 절차가 진행되지 않을 수 있습니다.

3. 본 동의서는 1인가구 동아리 사업 운영 목적 외에는 사용되지 않으며 타인에게 공개되거나 유출되지 않을 것임을 알려드립니다.

연번	이 름	연락처(핸드폰)	서명(사인)	동의 여부
1				□ 동의 □미동의
2				□ 동의 □미동의
3				□ 동의 □미동의
4				□ 동의 □미동의
5				□ 동의 □미동의

(내국인: 주민등록등본, 외국인: 외국인등록카드 사본 첨부 필요)

정읍시가족센터장 귀하